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调查主题:新疆养老院服务质量建设调查问卷

1、您的性别( )

1.   男 2.   女

2、您的年龄( )

1.   20以下 2.   20~29 3.   30~39 4.   40~49 5.   50~59 6.   60及以上

3、您的文化程度( )

1.   小学及以下 2.   初中 3.   高中或中专 4.   大专及以上

4、您的婚姻状况( )

1.   未婚 2.   已婚 3.   离异 4.   二婚及以上 5.   保密

5、您的健康状况( )

1.   良好,可以自理 2.   有慢性疾病 3.   做过大型手术 4.   需要他人照料

6、您有无子女( )

1.   有 2.   没有

7、(多选)您入住养老院的原因( )

1.   身体状况需要人照顾 2.   缺少伴侣 3.   家庭成员相处不好 4.   减轻子女负担 5.   养老院环境好,适合养老 6.   其他

8、您入住养老院的时长( )

1.   1年以下 2.   1-3年 3.   3-5年 4.   5年以上

9、(多选)您主要的经济来源( )

1.   退休金 2.   本身积蓄 3.   子女或亲友赠予 4.   其他

10、(多选)您的兴趣爱好( )

1.   读书看报 2.   书法诗画 3.   下棋打牌 4.   听音乐 5.   看电视 6.   唱歌跳舞 7.   体育锻炼 8.   散步 9.   与人聊天 10.   其他

11、您和院友的关系如何( )

1.   很好 2.   好 3.   一般 4.   不太好 5.   很不好

12、您所居住的养老院是否有负责接待和处理老年人投诉建议的专门部门、人员或电话( )

1.   是 2.   否

13、您所居住的养老院收费标准( )

1.   1000-2000 2.   2000-3000 3.   3000-4000 4.   4000以上

14、您所居住的养老院价格变动是否提前告知老年人( )

1.   是 2.   否

15、您所居住的养老院是否存在强制收费的现象( )

1.   是 2.   否

16、您所居住的养老院是否存在虐老、欺老现象( )

1.   是 2.   否

17、您所在养老院开展文娱活动的频率( )

1.   一周至少一次 2.   一月至少一次 3.   无定期开展 4.   不开展

18、您所居住的养老院是否有老年人床头、使用的厕所安装呼叫装置( )

1.   是 2.   否

19、您所居住的养老院是否提供24小时当班、值班服务,并做好记录和交接班( )

1.   是 2.   否

20、您所居住的养老院是否保持安全出口、疏散通道、消防车通道畅通( )

1.   是 2.   否

21、您所居住的养老院应急照明、安全疏散指示标志是否完好( )

1.   是 2.   否

22、您所居住的养老院是否保证常闭式防火门处于关闭状态( )

1.   是 2.   否

23、您所居住的养老院是否制定消防安全、特种设备设施安全、突发事件等相关管理制度、预警机制及应急预案,落实消防安全行业管理标准( )

1.   是 2.   否

24、您所居住的养老院是否配备专职保安,并实行24小时值班制度( )

1.   是 2.   否

25、您所居住的养老院是否对入住老年人定期开展评估( )

1.   是 2.   否

26、您所在养老院是否有医疗机构或者与医疗机构合作( )

1.   有 2.   没有

27、您所在养老院医疗机构的来源( )

1.   机构内设 2.   与医疗机构合作 3.   其他

28、(多选)您所在养老院提供医疗健康护理的内容( )

1.   测血压 2.   测血糖 3.   量体温 4.   输液 5.   检验 6.   其他

29、(多选)除了现有现有的老年活动服务设施,您认为您所在的养老院内还应设立哪些老年活动服务设施( )

1.   棋牌室 2.   阅览室 3.   手工室 4.   多功能室 5.   健身房或康复室 6.   活动室 7.   户外休闲操场 8.   其他

30、(多选)据您了解,您所在养老院现提供的日间服务有哪些( )

1.   日间照料 2.   休闲娱乐 3.   健身保健 4.   知识讲座 5.   心理疏导 6.   医疗保健 7.   其他

31、多选)您认为您所在养老院还需要添加哪些养老服务项目( )

1.   家政 2.   餐饮 3.   康复 4.   医疗保健 5.   聊天 6.   健身 7.   娱乐 8.   其他

32、(多选)您选择这家养老院的原因( )

1.   公信力高 2.   环境优美 3.   工作人员服务周到 4.   费用合理 5.   交通便利 6.   其他

33、您对养老院住宿条件的满意度( )

1.   非常满意 2.   满意 3.   一般 4.   不满意 5.   非常不满意 6.   其他

34、您对养老院膳食条件的满意度( )

1.   非常满意 2.   满意 3.   一般 4.   不满意 5.   非常不满意 6.   其他

35、您对养老院住宿条件的满意度( )

1.   非常满意 2.   满意 3.   一般 4.   不满意 5.   非常不满意 6.   其他

36、您对养老院内部环境的满意度

1.   非常满意 2.   满意 3.   一般 4.   不满意 5.   非常不满意 6.   其他

37、您对养老院外部环境的满意度( )

1.   非常满意 2.   满意 3.   一般 4.   不满意 5.   非常不满意 6.   其他

38、您对养老院康乐设施的满意度( )

1.   非常满意 2.   满意 3.   一般 4.   不满意 5.   非常不满意 6.   其他

39、您对养老院医疗服务的满意度( )

1.   非常满意 2.   满意 3.   一般 4.   不满意 5.   非常不满意 6.   其他

40、您对养老院文娱活动的满意度( )

1.   非常满意 2.   满意 3.   一般 4.   不满意 5.   非常不满意 6.   其他

41、您对养老院工作人员的满意度( )

1.   非常满意 2.   满意 3.   一般 4.   不满意 5.   非常不满意 6.   其他

42、请您对所在养老院提出利于发展的意见和建议:

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